top of page

ACCUEIL
ATELIERS
S E R V I C E S
QUESTIONNAIRE SANTE
BOUTIQUE
- Carte cadeau
MEMBRES
RENDEZ-VOUS
Plus

Use tab to navigate through the menu items.

David R.Grenat

Thérapie

Énergétique

Manuelle

Prendre Rendez-Vous

Nouveau numéro de téléphone : 07 82 86 77 08

Questionnaire

Veuillez remplir le formulaire suivant qui va me permettre de mieux affiner avec vous une anamnèse pour vous proposer des conseils personnalisés.

Prénom

Adresse e-mail

Téléphone

Nom de famille

Date de naissance

Lieu de Naissance

Sélectionnez vos symptômes en cochant les cases.

Plusieurs choix possibles.

Liste A /

Dépression

Douleurs aux hypocondres (sous les côtes)

Ballonnements

Alternance de constipation et de diarrhées

Céphalées

Etat cyclothymique

Règles irrégulières

Kyste fibreux du sein

Syndrôme prémenstuel

Bouche amère

Perte d'appétit

Soupirs fréquents

Besoin de bailler ou de s'étirer

Aucun de cette liste

Liste B /

Vision floue

Acouphènes de type bruit de vagues

Anxiété

Douleurs aux hypocondres

Céphalées

Règles avancées et abondantes avec sang de couleur vive

Goût amer avec sécheresse de la gorge

Mauvaise haleine

Syndrôme prémenstuel

Bouche amère

Démangeaisons cutanées

Constipations

Aucun de cette liste

Liste C /

Manque d'appétit

Fatigue

Sensation de lourdeur

Distension abdominale après les repas

Sensation de plénitude dans l'épigastre (ventre) et la partie infférieure de l'abdomen

Fièvre légère

Soif sans désire de boire

Nausées

Selles molles

Urines peu abondantes et jaune foncé

Sensation de brûlure à l'anus

Aucun de cette liste

Liste D /

Palpitations

Essouflement à l'effort

Insomnie

Anxiété

Asthénie physique

Chez les femmes : menstruations de couleur pâle ou oligoménorrhée

Chez les hommes : impuissances

Aucun de cette liste

Liste E /

Opression thoracique

Distension et douleur de la poitrine et des flancs

Agitation

Aménorrhée et dysménorrhée

Sang menstruel terne

Gonflement et douleur des seins

Langue pourpre et terne

Céphalée ou migraine temporale

Dépression

Aucun de cette liste

Liste F /

Constipation

Douleur et plénitude abdominale (non aggravées par la pression)

Distension épigastrique

Dysenterie

Fièvre vespérale

Langue enduit jaune

Aucun de cette liste

Liste G /

Transpiration spontanée (aggravée à l'effort)

Aversion pour le Vent et les courants d'air

Aversion pour le froid

Membres froids

Asthénie

Aucun de cette liste

Liste H /

Distension gastrique (aggravée après le repas)

Perte d'appétit

Anxiété

Essoufflement

Asthénie

Insomnie ou sommeil agité

Rêves perturbants et abondants

Bouleversement

Soif

Toux chronique avec expextoration difficile

Langue pâle et sèche

Aucun de cette liste

Liste I /

Surcharge pondérale

Distensions et gonflements épigastriques et abdominales

Mal-être

Oedème

Eczéma

Aucun de cette liste

Liste J /

Conjonctivite

Blépharite (inflammation des paupières)

Baisse de l'acuité visuelle (surtout la nuit)

Photophobie

Fatigue occulaire

Yeux secs et douloureux

Larmoiement (à la suite de vent ou de courant d'air)

Douleur occulaire

Aucun de cette liste

Avez-vous d'autres symptômes non indiqués dans les listes? Si oui, lesquels ? :

Si vous avez des résultats sanguins, radios ou scanners, vous pouvez me les transmettre ci-dessous :

Dernier Bilan sanguin

Importer fichier

Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Radios ou Scan

Importer fichier

Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Avez-vous des traitements allopathiques en cours ? Si oui, lesquels :

Avez-vous des traitements naturels en cours ? Si oui, lesquels :

Quel est votre profession ?

Avez-vous des enfants, si oui combien ?

Quel est votre adresse ?

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et quelles peuvent être exploitées exclusivement par Mr Grenat.

Une fois ce questionnaire envoyé, n'oubliez de retourner sur la page

"RENDEZ-VOUS" pour choisir et valider votre créneau.

Copyright - aucun copier/coller autorisé

David R. GRENAT

Merci pour votre envoi !

S'ABONNER A LA NEWSLETTER :

© 2017 par David Redfern Grenat

07 82 86 77 08

© Copyright

bottom of page